様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２	所在地	電話　　（　）　　	
			
	名称		用途		
３　届　 出　 設　 備	設備容量	屋外	ＫＶＡ	
		屋内	ＫＶＡ	
	着工（予定）年月日		完成（予定）年月日		
	設備の概要	ネオン用変圧器	屋外		
			屋内		
		点滅装置		支枠
取付材
その他		
４　工事施工者	住所	電話　　（　）　　	
	氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　裏面をよく読んで記入してください。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　当該設備の設計図書を添付すること。

　記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３欄　「設備の概要」は、変圧計の種別、容量及び台数、点滅装置の種別、位置及び構造、電気火災警報器の種別、支枠及び取付材料等を記入すること。なお、書き込めない事項は、下欄に記入すること。
設備の概要（継）